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①お名前 *

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姓

②電話番号 *

③メールアドレス *

④ご年齢 *10代以下10歳代20歳代30歳代40歳代50歳代60歳代70歳代80代以降

⑤ご性別 *男性女性回答なし

⑥お悩みの”症状”を教えてください。（複数可） *

• 慢性的な痛み・しびれ
• 姿勢不良や歪み
• 自律神経の乱れ・異常
• 身体の重さやだるさ・疲労感
• めまい・ふらつき

⑦お悩みの”部位”を教えてください。（複数可） *

• 全身
• 頭部
• 首・肩
• 手首・手指
• 背中・腰部
• 骨盤・股関節
• 膝・太もも
• ふくらはぎ・足首
• 足部

⑧第1希望日

○月/○日/○○時

⑥お悩みの”症状”を教えてください。（複数可） ③メールアドレス ⑧第3希望日

⑧第2希望日

○月/○日/○○時

⑧第3希望日

○月/○日/○○時

⑨備考欄

送信

※12/31～1/3は年末年始のため定休です。休み明けの返信となりますことをあらかじめご了承ください。